Hatalı Tıbbi Uygulama (Malpraktis) Davalarında Bilirkişi Raporu
Uyuşmazlıkta, İdare Mahkemesince, davacının tedavisinde hizmet kusuru bulunup bulunmadığının tespiti amacıyla Adli Tıp Kurumu nezdinde bilirkişi incelemesi yaptırılmış olmakla birlikte; bilirkişi incelemesi sonucunda hazırlanan raporun uyuşmazlığın çözümünde yeterli olmadığı, bu nedenle olayda hizmet kusuru bulunup bulunmadığının net olarak ortaya konulamadığı görülmektedir. Ancak, uyuşmazlığın çözümünde eksik bırakılan hususları tespite geçmeden önce bir takım kavramların açıklanması gerekmektedir.
Hatalı Tıbbi Uygulama (Malpraktis);
Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 13. maddesinde, tıbbi hata tanımlanmaktadır. Tıp biliminin standartlarına ve tecrübelere göre gerekli olan özenin bulunmadığı ve bu nedenle de olaya uygun gözükmeyen her türlü hekim müdahalesi uygulama hatası (malpraktis) olarak anlaşılmaktadır. Diğer bir ifadeyle, hastanın tanı ve tedavisi sırasında standart uygulamanın yapılmaması, bilgi ve beceri eksikliği, hastaya uygun tedavi uygulanmaması; tıbbi hata olarak tanımlanabilir. Bu noktada hatalı tıbbi uygulama sonucu doğacak sorumluluk “ kusura dayalı genel sorumluluk”tur. Hekimin hukuksal sorumluluğu bakımından ölçü; tecrübeli bir uzman hekim standardıdır. Hekim, objektif olarak olayların normal gelişimine ve subjektif olarak da kendi kişisel tecrübesine, kişisel yeteneğine, bireysel mesleki bilgisine, eğitiminin nitelik ve derecesine göre, hastanın sağlığında bir zarar gelmesini önceden görebilecek durumda olmalıdır. Bu halde karşımıza özen yükümlülüğü çıkmaktadır. Hekimin özen yükümlülüğünün ihlali, üç alanda yoğunlaşmaktadır; birincisi, hastanın tedavisinde yani teşhis, endikasyon, tıbbi tedbirin seçimi, bu tedbirin uygulanması, tedavi yahut cerrahi girişim sonrası bakım alanındadır. İkincisi, hastanın aydınlatılması ve anamnez alınmasıdır. Üçüncüsü, klinik organizasyonu alanında (personelin niteliği, yeterli sayıda personel bulundurulması, hekimlerin birbiriyle işbirliği (Konsültasyon)dir. Bu üç alandaki kusuru, sırasıyla uygulama kusuru(tedavide hata), aydınlatma kusuru ve organizasyon kusuru olarak değerlendirmek mümkündür. Bu üç kusura “Tıbbi Uygulama Hatası” (Malpraktis) adı verilmektedir.
Bu noktada tıbbi standart kavramına açıklık getirilmelidir. Tıbbi standart kavramı ile, tıp ilminin genel olarak tanınıp kabul edilmiş meslek kuralları kastedilmektedir. Tıbbi standart ihlali değişik şekillerde gerçekleşebilir; teşhis, tedavi (endikasyon eksikliği, yanlış tedavi yönteminin seçimi) ve müdahale sonrası bakım yönetimi bunlardan bazılarıdır.
Komplikasyon;
Komplikasyon ise, tıbbi girişim sırasında öngörülmeyen, öngörülse bile önlenemeyen durum, istenmeyen sonuçtur; ancak bunun bilgi ve beceri eksikliği sonucu olmaması gerekir. Bu tanıma göre, hekimin tıbben kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde davranarak gerekli dikkat ve özeni göstermesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen sonuçlardan yasal olarak sorumlu olmayacağı belirtilmektedir. Hasta tıbbi uygulama sırasında ve sonrasında kusur olmadan da oluşabilecek istenmeyen sonuçları, komplikasyonları bilirse ve uygulamaya onay verirse tıbbi müdahale hukuka uygun olur. Hastada oluşan zararlı sonuç öngörülemiyor ve önlenemiyorsa veya öngörülebilse bile (hastanın yeterince aydınlatılmış, onayı alınmış olması ve uygulamada kusur olmaması şartı ile) önlenemiyorsa bu durumun komplikasyon olarak kabulü gerekmektedir. Yine bu noktada, tıbbi standartlardan sapılmaması, mesleki tecrübe kurallarına riayet edilmiş olması gereklidir. Yine meydana gelen komplikasyon sonrası süreçte de uygulanan teşhis ve tedavinin de tıp kurallarına uygun olması gerekmektedir. Bu noktada komplikasyon sonrası yönetim süreci de hizmet kusurunun varlığını tespit etme adına önem arzetmektedir.
Konsültasyon;
Hastanın tanı, tedavi ve takibi için sorumlu hekimin gerekli gördüğünde diğer uzmanlık dalları ile görüş alışverişinde bulunmasıdır. Yine Türk Tabipler Birliği’nin 02.01.2009 tarihli Bildirgesi’nde, Konsültasyon ile ilgili yapılan açıklama şöyledir: Bilimsel bilginin gelişmesine paralel olarak günümüzde uzmanlık alanlarının sayısı giderek artmaktadır. Bu nedenle bir vakaya bütüncül yaklaşabilmek için, birden fazla tıp alanının birlikte çalışması kaçınılmaz olmuştur. İsabetli bir tanı ve tedavi amacıyla günümüzde her uzmanlık alanındaki hekim, mesleğini uygularken diğer alanların bilgi ve teknik desteğine de gereksinim duymaktadır. Hekimin hasta merkezde olmak üzere, farklı bir alanda çalışan hekimlerden bilimsel ve teknik açıdan aldığı yardım ya da danışmanlık, konsültasyon ya da danışım olarak adlandırılmaktadır.
Dosya kapsamında uyuşmazlığın çözümünde eksikliği tespit edilen hususlar şöyledir;
1- 24.04.2002 tarihinde “ Spinal Kord’un Serbestleştirilmesi “ yapılmak üzere opere edildiği ve ameliyat sonrası gözlemlerin ardından 01.05.2002 tarihinde taburcu edildiği anlaşılan ancak şikayetleri geçmediği anlaşılan hastanın ameliyat notları, epikriz raporları ve klinik tablosu bir arada değerlendirildiğinde, vaktinden önce taburcu edilip edilmediği, taburcu edilmesinde ihmal bulunup bulunmadığı, hastada oluştuğu belirtilen idrar kaçırma problemine ameliyatla sebebiyet verilip verilmediği, ameliyattaki uygulamaların tıbbi standartlarla bağdaşıp bağdaşmadığı hastanın yaşı, öyküsü ve laboratuar, röntgen, gözlem ve muayene bulguları bir arada değerlendirilerek doyurucu şekilde irdelenmemiş ve açıklanmamıştır.
2- Mahkemeye sunulan Adli Tıp Raporunda; “ …hastanın alt ekstremite fonksiyonlarının ameliyat sonrası olumsuz şekilde gerilediğinin anlaşıldığı, bu tip ameliyatlardan sonra az da olsa bu tür komplikasyonların görülebileceği dolayısıyla Nöroşirürji Uzmanı Dr. .’un eyleminin tıp kurallarına uygun olduğu “ ifade edilmiştir. Bu noktada oluşan durum bir komplikasyon olarak ifade edilmiş olsa da aslolan olası komplikasyonların önüne geçme adına ameliyatın tıbbi standartlara uygun yapılıp yapılmadığının incelenmesidir. Durum böyle olunca yukarıda açıklaması yapılan komplikasyon – kusur ayrımı noktasında hastada meydana gelen fonksiyon bozukluğuna hastanın opere edilmesi esnasında sebebiyet verilip verilmediği, bu noktada eksik ya da yanlış bir uygulama olup olmadığı, yahut hekimin bilgisizlik veya tecrübesizlik ile bu duruma neden olup olmayacağı tüm bilgi ve belgeler değerlendirilerek yeniden irdelenmelidir.
3- Olayla ilgili, ameliyatı gerçekleştiren doktorun Adli Tıp Raporu içeriğinde mevcut bulunan yazılı ifadesi incelendiğinde; “ … Kliniğe yatışı esnasında topuk yarası ve ayak deformitesi yönünden ortopediye danışılması, haftasonu ve 23 Nisan tatili nedeniyle değerlendirme ancak postop(ameliyat sonrası) 1. Günde yapılabilmiştir. Konsülte edilen hususlar hakkında ortopedi uzmanınca hasta yakınlarına anlatılmıştır. Beyin cerrahi girişiminden sonra ortopediye götürülmesi gereken hastanın götürülmediği sonradan anlaşılmıştır. “ denilmektedir. Bu durumda ameliyat tarihinin 24.04.2002 olduğu dikkate alındığında konsültasyon eksikliğinin yahut bu hususta bir gecikmenin var olup olmadığı, bu durumun teşhis ve tedavide gecikmeye sebebiyet verip vermediği, yine bu durumun tıp kurallarına uygun olup olmadığı, böyle bir uygulamanın yukarıda açıklaması yapılan “ konsültasyon “ kavramıyla ve tıbbi standartlarla bağdaşıp bağdaşmayacağı irdelenmemiştir.
4- Yine ameliyatı gerçekleştiren doktor tarafından talep edilen ve ortopedi uzmanı hekim tarafından yerine getirilen konsültasyon istemine ilişkin 25.04.2002 belge incelendiğinde; “ … tedavisi bitince ortopediye sevki uygundur. “ notunun düşüldüğü anlaşılmaktadır. Davacı tarafça hastalarının ortopediye sevk edilmediği ileri sürülmektedir. Ameliyatı gerçekleştiren doktor ise verdiği ifadede bu hususu şöyle açıklamıştır; … “ Beyin cerrahi girişiminden sonra ortopediye götürülmesi gereken hastanın götürülmediği sonradan anlaşılmıştır. “ denilmektedir. Bu durumda hastanın ortopedi servisine sevkinde ihmal var ise bu sorumluluğun kimde olduğu, söz konusu durumun bir organizasyon eksikliği olup olmadığı ve bu hususun tedavide aksamaya yol açıp açmadığı açıklanmamıştır.
5- Olayla ilgili başlatılan inceleme neticesinde düzenlenen 20.06.2006 tarihli raporda özetle; “ … Ameliyat sonrası oluştuğu ileri sürülen problemlerin ameliyat öncesi de var olduğu, ameliyat sonrası belirgin değişiklik göstermediği kanaati hasıl olmuştur. “ denilmektedir. Bu durumun doğru olduğu kabul edildiğinde “ konsültasyon” kavramının yukarıda yer verilen açıklamaları dikkate alındığında idrar tutamama ve alt ekstremite problemi var olduğu düşünlen bir hasta için üroloji ve çocuk cerrahi konsültasyonunun gerekip gerekmediği, gerekli ise yapılmamasının teşhis ve tedavide eksiklik oluşturup oluşturmadığı irdelenmemiştir.
6- Yine ameliyatı gerçekleştiren hekimin ifadesi incelendiğinde; “ … Hastada mevcut spinal cord doğuştan anomalisini ve ona bağlı mesane sfınkter kusurunu gösteren dolu ve gergin mesane görünümü şeklinde patolojiyi göstermek açısından 9 Ocak 2001’de DÜTF / Radyoloji bölümünde çekilen lomber spinal MRI yeterli geldiğinden onunla yetinilmiştir. “ denilmektedir. Bu durumda ameliyatın 24.04.2002 tarihinde yapıldığı dikkate alındığında yaklaşık 9 ay önce çekildiği anlaşılan 09.01.2001 tarihli MRI sonucuna göre girişimde bulunulmasının tıp kuralları ve tıbbi standartlarla bağdaşıp bağdaşmadığı, bu hususun meslekte bilgisizlik yahut acemilikten kaynaklanıp kaynaklanmadığı, hastanın içinde bulunduğu klinik tablo dikkate alınarak irdelenmemiştir.
7- Mahkeme’ye sunulan ve Adli Tıp Kurumu 3. İhtisas Kurulunca hazırlanan 25.3.2012 gün ve ….-2010/17635-2597 sayılı ve 2961 karar no’lu Raporun heyet oluşumu incelendiğinde; 2659 sayılı Adli Tıp Kurumu Kanunu’nun 7. Maddesine aykırılık tespit edilmiştir. Nitekim anılan Kanun’un 7. maddesine göre; 3. İhtisas Kurulu’nun bir başkan ve adli tıp uzmanı iki üye ile birer Ortopedi ve Travmatoloji, Genel Cerrahi, Nöroloji, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları uzmanından oluşacağı belirlenmiştir. Mahkeme’ye sunulan raporda ise 1 adli tıp uzmanı üyenin yer aldığı anlaşılmaktadır. Ayrıca bilirkişiye başvurulmasındaki amacın, hukuka uygun karar verebilmek için gerekli verilere ulaşmak olduğu göz önünde tutulduğunda, bilirkişilerin uyuşmazlık konusunda özel ve teknik bilgiye sahip olan kişiler arasından seçilmesi gerektiği kuşkusuz olduğundan dava konusu olayı çözümleme adına bilirkişi heyetinde ilgisi bakımından üroloji ve çocuk cerrahisi uzmanının bulunmaması da diğer önemli bir eksiklik olarak tespit edilmiştir.
8- İdare Mahkemesi’ne sunulan Adli Tıp 3. İhtisas Kurulu Raporu’nun sonuç kısmında; “ … Nöroşirurji Uzmanı Dr. .’un eyleminin tıp kurallarına uygun olduğu … “ ifade edilmiştir. Görüldüğü üzere sunulan raporda, sunulan sağlık hizmetinin tıp kurallarına uygunluğu hekim uygulamaları bazında incelenmiş ve değerlendirilmiştir. Oysa ki, İdarenin araç/gereç/cihaz eksikliği, teşkilatı yetersiz kurması yahut tıbbi ameliyedeki organizasyon eksikliği nedeniyle tedavide aksamaya yol açması da bir tür hata olarak nitelendirilmekte, İdarenin sunduğu sağlık hizmetinin gereği gibi işlememesini ifade etmektedir. Bu durumda tıbbi ameliye kapsamında dahil edilemeyecek bir takım bakım, gözetim ve diğer yan yükümlülüklerin hiç veya gereği gibi yapılmaması nedeniyle oluşacak zararlarda, İdarenin sorumluluğundan söz edilebilecektir. Durum böyle olunca Adli Tıp 3. İhtisas Dairesi tarafından hazırlanan raporda, açıklanan hususların dikkate alınmayarak İdarenin kusurlu olup olmadığı noktasında ayrıca bir inceleme yapılmaması diğer bir eksikliktir.
9- Tüm bu tespit edilen hususlar yanında gerek dava dilekçesi, gerekse adli Tıp Kurumu nezdinde yaptırılan bilirkişi raporuna karşı sunulan itiraz dilekçesi, hekimin olay hakkındaki ifadesi, olayla ilgili hazırlanan idari inceleme raporları ve resen tespit edilecek hususlar yanında davacılar yakının hastaneye ilk başvurusundan itibaren geçen süreçte, uygulan teşhis, tedavi, gözlem ve diğer birimlere(ortopedi) sevkin kabul edilebilir bir metod kullanılarak icra edilip edilmediği, böylesi bir ameliyatta uygun görülen tecrübe kuralları da göz önüne alınarak, olayda hekim yahut idare kaynaklı hatalar olup olmadığı incelenmeli ve konunun uzmanı hekim bilirkişilerin katılımı ile hazırlanmış gerekçeli yeni bir rapor alınmalıdır.
Yukarıda yer verilen açıklama ve tespit edilen hususlar bağlamında düzenlenecek yeni raporda, sorulara verilen cevapların şüpheye yer vermeyecek şekilde açık, anlaşılır ve doyurucu nitelikte ve hükme esas alınabilecek nitelikte olması gerekmekmektedir. 2569 sayılı Adli Tıp Kurumu Kanununun 1. maddesinde, Adli Tıp Kurumunun, adalet işlerinde bilirkişilik görevi yapmak üzere Adalet Bakanlığına bağlı olarak kurulduğu; Yasanın 2. maddesinde, Kurumun mahkemeler ile hakimlikler ve savcılıklar tarafından gönderilen Adli Tıp ile ilgili konularda bilimsel ve teknik görüşlerini bildirmekle yükümlü olduğu hükme bağlanmıştır. Bu itibarla; İdare Mahkemesince, esas itibariyle adalet işlerinde bilirkişilik görevi yapmak üzere kurulan Adli Tıp Genel Kurulu nezdinde, davacılar yakının tedavisinin tıbbi kurallara uygun olarak yapılıp yapılmadığını irdeleyecek şekilde bir inceleme yaptırılması, bunun sonucunda olayda davalı idarenin hizmet kusuru bulunup bulunmadığının yeniden belirlenmesi gerekirken, uyuşmazlığın çözümü için yeterli olmayan bilirkişi raporuna dayalı olarak eksik inceleme sonucu verilen kararda hukuka uygunluk bulunmamaktadır. (Danıştay 15. Dairesi – Karar : 2015/1398).